ドライウェイト

2016年11月11日 金曜日

寒くて血圧上昇した時の落とし穴

気温が低下してくると血圧が上昇してくることが多いですよね。

大体10月下旬から、血圧が上昇し、降圧剤が増えてくることが多いです。

ある患者さんも血圧が寒くなってから血圧が上昇してきました。

それまで降圧剤はなかったのですが、血圧が上昇するので降圧剤を再開しました。

それでも血圧が高めでした。。。

胸部エックス線を撮影してみると

上のエックス線写真は1か月前。

下のエックス線写真は今月。





下の写真の方が心臓が大きくなっていますね。

血圧が上昇した原因は、この季節だとついつい気温低下による血圧上昇と考えてしまいがちですが、

今回の場合は気温の低下に加え、体内の水分が多いために血圧が上昇していたと考えれます。

この場合はドライウェイトの調整も必要ですね。

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2015年12月 5日 土曜日

ANP(ハンプ)40-60は全患者に当てはまるわけでない?

透析でドライウェイトの目標としてハンプ採血をすることがあります。

ハンプの目標はよく言われているのは40-60の間。

しかし、論文によっては40-100と報告されているものもあります。

加減の目標は40というのでいいでしょう。

しかし、上限は40? 100?

ハンプはDWの指標としては有用ですが、なかなか「40-60」という狭い範囲でコントロールするのはできますが、性別、心臓の状態、年齢、栄養などそれぞれ異なりますから、わずか20の範囲に全員というのは厳しいですね。

患者さんそれぞれの背景を考慮しないといけないかもしれません。

低栄養状態が悪ければハンプは上昇します。

年齢に伴いハンプは上昇します。

そう考えると、少なくとも年齢に応じて適正目標と設定した方がいいかもしれません。

透析が安定している方には測る必要はありません。

不安定な方で、DWがあっているかどうかわからないときに測定します。

基本的には「40-60」を目指し、その数値から大幅に外れている場合はDW減量ですが、10-40くらいの幅の場合、患者背景を考える必要があるかもしれません。

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2012年1月13日 金曜日

簡易心拍出量がドライウェイトの参考になるか?

今年の6月に毎年行われている透析学会があります。

なんと北海道で!

ということで昨年に引き続き透析学会の発表の申し込み(登録)を行いました。

タイトルはHD02による心拍出量はドライウェイトを反映するか?というような感じです。

HD02という機械は超音波でシャント血流量がどれだけ取れているかを見る機械です。

機械上の数値は透析機器に表示されていますが、実際どれだけ取れているかは不明ですのでそれを測る機械です。

そのHD02で心拍出量が測れるのです。

心拍出量を把握することによって透析中にどこまで引いていいのか、しいてはどこまで引けば血圧が下がらず透析を終了できるのかという目安ができます。

血圧が下がらないぎりぎりのところがドライウェイトとなるともいえます。

僕は患者さんごとの適切なドライウェイトの設定は透析医師としては最低限の礼儀だと思うので力を入れています。

できればHD02が役立ってくれれば。。。

結果、あまり参考にはなりませんでした。

ドライウェイトを決定する上でよく使用される検査としては血液中ハンプ、心臓エコー、胸部エックス線です。

これまで学術的にも使用されていたこれらの項目と今回のHD02の結果が少なくとも比例していなくてはいけません。

しかしハンプと心臓エコーは比例していましたが、HD02とハンプや心臓エコーとは比例していませんでした。

今回の結果で思ったことは心拍出量を簡単に測定できたとしても1回の測定では患者さんのドライウェイトを決めることができないということです。

透析患者さんにおける心拍出量の正常値もわかっていないのが事実です。

血圧と同様、簡単に体の中の心拍出量がモニター画面で継続的にみることができてこそ意味があり、その時に
初めて毎回の透析ごとの適切でかつ安全な除水量を決定できると思います。

心拍出量が減少していた段階で除水をストップするような感じです。

1時間当たりの除水速度をゆっくりすることが理想ですが、そうはいかない現実もあります。

簡単に心拍出量が測定できればドライウェイトの解釈が少し変わってくると考えます。

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2011年9月12日 月曜日

なかなか心胸比が減らない

当院では毎月胸部エックス線を取っています。

胸部エックス線では心臓が大きくなっているかどうかが最大のポイントです。もちろん個人差はあります。大きくても心臓の動きがいい方もいれば、大きくなくても心臓の機能が低下している場合もあります。

要は胸部エックス線は心臓の機能を見ているのではありません。

ただ、心臓の形や胸の水のたまり方を見て「大丈夫かな?」とか「すこし、心臓が悪くなってきているかもしれない」という目安にはなります。

今回、心胸比がなかなか小さくならない患者さんがいらっしゃいました。

ドライウェイトを下げて、透析で水を引いてもなかなか心胸比は小さくなりません。

心臓エコーで見ると心臓自体の大きさは特に問題ありませんでした。

ただ、エコーで心囊水という心臓の周り(肺の中ではありません)がたまっていました。心囊水は基本的にはドライウェイトを下げてもなかなか減少しません。

心囊水と心臓の中身は胸部エックス線では区別がつきません。

心囊水のせいで心胸比は大きくなります。ドライウェイト減量では解決できません。

心胸比がなかなか下がらない場合はやはり心臓エコーできちんと中身をチェックする必要があると改めて実感しました。

心臓エコーで心臓や血管の中がパンパンにたまっている場合はドライウェイトを減量した方がいいですね。

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2011年8月20日 土曜日

心胸比が大きくなるって・・・

多くの透析施設は1カ月に1回胸部エックス線検査を行います。

一番は心胸比という心臓の大きさを見ています。

心胸比が大きくなっている=心臓が大きくなっている

というわけでは決してありませんが、確かに胸部エックス線で心胸比が大きくなっていたら心臓に負担が掛かっていると考えても間違いではないと思います。

それではなぜ心臓が大きくなったのか?

"心臓に水がたまっている"、"心臓に負担が掛かっている"、"心臓が膨れている"などといいますが、

実際、心臓がパンパンに張って引き伸ばされている状態に近い状態なのです。

心臓は筋肉でできています。

筋肉が水の圧力で引き伸ばされています。この時の心臓への負担を容量負荷といいます。

容量負荷により引き伸ばされた心臓の筋肉はどうなるか??

⇒引き伸ばされてもとに戻らないバネのようになります。

⇒伸びきったバネを心臓の筋肉に例えると、心臓が伸びたり縮んだりする力が低下していることになります。

ですから心臓に水の負担が多い状態が続くと心臓が引き伸ばされて十分な機能を果たせず心不全となっていくのです。

そうなると呼吸困難、息切れ、疲れやすいという症状が出てきます。

対策としては食事や水分制限が必要になって来るのはもちろんですが、放っておくとさらに心臓がパンパンになって、もっと引き伸ばされてきます。

ですから透析での除水を強化しなければなりません。ドライウェイトを下げることになるということです。

これは徐々に引き伸ばされてくるので胸部エックス線だけではなくエコーでも確認していく必要があります。

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