院長の診療日記

2011年7月30日 土曜日

透析時間

5時間透析をしている患者さんが透析間体重増加が多く、週初めに6時間透析を行いました。

そうすると
「5時間と6時間は全く違う。6時間は勘弁してほしい。」と。

長時間透析について考えてみましょう。

透析が長ければ長いほど血液だけではなくて細胞やその間の間質もきれいになっていきます。
もちろん時間当たりの除水量も少なくなるので血圧は下がりにくくなります。

透析学会のデータでも4時間透析の方に比べて5時間透析や6時間透析の方が長期予後(長生き)が良好でした。

長時間透析もメリットは大きいです。尿毒素の抜けもよくない、栄養状態も上がり、血圧も下がりにくくなる可能性があります。

しかし患者さん側からするとややしんどいのかもしれません。

今回も増加量が多いとはいえ、いきなり1時間追加したのは患者さんにはきつかったのかもしれません。30分ごと、あわてずにやれば結果は違うのかもしれません。

ただいえるのは
「透析時間ありきで除水スピードをあげてしんどくなるのであれば、除水スピードを上げずに時間を延長した方がよっぽど患者さんのためになる」
と思います。

透析時間に関しては単なる時間延長というわけではなく、患者さんの要望、透析や送迎のスケジュール、診療時間などその他にも様々な影響する因子があります。どうすれば患者さんのためになる透析ができるか手腕が問われます。

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2011年7月29日 金曜日

肺水腫後の透析

透析患者さんが呼吸困難で入院される病気の一つに"急性肺水腫"というものがあります。

急性肺水腫は肺の中に水(血液)がたまり、十分な酸素が吸えず苦しくなる病気です。

体重増加が多い時や血圧上昇などが原因となります。

発症しやすい時期は2日間透析が空いた日です。
月曜日が透析日であれば日曜日に肺水腫は発症しやすいです。
自分の経験でもそうですし、データでもそうあります。

1度肺水腫を起すと、再び生じる可能性があります。
入院中に血圧管理や塩分管理の指導を行いますが、一旦心臓の機能が落ちてしまった場合はまた水がたまる可能性があります。

肺水腫や心不全の繰り返しは心臓の機能が悪くなる一途をたどるので何とか早めに食い止めなければなりません。

そこで考えたのが中2日を開けない週4回透析です。
2日あけると塩分や水分負荷で肺水腫になりやすいという事実から考えるとその間に1回透析した方が肺水腫の再発は防げると考えます。

時間延長も一つの選択肢だと思いますが、より確実な方法は透析の回数を1回増やした方がより体への負担は少なくなります。

患者さんには必要性をキチンとお話をしなければなりません。

透析には1カ月の限度数はありますが、患者さんを再び苦しめないようにするためには限度を気にせず考えなければいけない時もあると思います。

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2011年7月28日 木曜日

どうしたら効率がよくなるか?

先日、透析自体がどれだけ腎臓のカバーをしているかについて記しました。

改めて10%くらいという数字をみてみるとこのままでいいのか?という気持ちになります。

効率を上げるため血液流量を増量したり、透析膜を大きくしたり、、というのをまずやると思います。

それでも効率は不十分であれば透析時間を延長せざると得ないとなります。

時間を延長する=患者さんが嫌がる

というイメージがすぐに頭をよぎります。

実際、患者さんは嫌がることが多いです。
現実的な問題として特に変わりなく言っているのになんで透析時間を延ばさなくてはいけないのかという疑問は当然だと思います。

しかしそれはあくまで患者さんの体のことを考えてのことです。
"今、不都合がない"、"このままでいい"、"透析時間を延ばすと余計にしんどい"
という答えに対して、どこまで自分の考えとデータをもって患者さんに納得してもらうか。。。

これはたやすいことではありません。

きっと口で言うだけではだめなのです。
透析中に説明するだけではだめなのです。

おそらく透析以外の時間に、患者さんの体のことを十分に説明したうえで"透析時間の延長"など透析の良さを説明していくのがいいのかなあと思っている今日この頃です。

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2011年7月26日 火曜日

血液透析ってどれくらいカバーしているの?

血液透析は通常の腎臓に対して人工腎臓と名付けられています。

それでは人工腎臓は通常の腎臓の機能のどれくらいをカバーしているのでしょうか?

1日は24時間、1週間は168時間です。

もし1回4時間×週3回透析をやっているとすると。。。
通常は168時間ずっと腎臓は働いているわけですから。
それを週12時間の透析でわると

透析時間12時間÷168時間=7.1%になります。

すなわち血液透析は本来働く腎臓の7.1%分カバーしていることになります。

海外のデータでも約10%というデータもあります。

患者さんそれぞれの条件で、同じ時間でも透析の効率は異なりますが血液透析は本来の腎臓の10%くらいしかカバーできていないことになります。良くて20%くらいでしょうか。

そう考えると、できる限り腎臓そのものの働きに近付けた方がいいという点から透析時間の延長や透析回数の増加が最も理にかなっており、患者さん自身の体にもいいことと思います。

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2011年7月25日 月曜日

透析患者さんの便秘【2】

透析の患者さんの便秘でおおいのが腸管の中での水分が吸収されすぎるため、便の中の水分が不足し、硬い兎状の便になるようです。

原因としては透析での除水や透析にかかわってくる薬剤(アーガメートゼリー、レナジェル、カルタン)がおおいようです。

ですから薬剤としては便の中に水分を多くしてあげる、つまり便を軟らかくさせる薬が必要になります。
そうなると、酸化マグネシウム、マグミット、Dソルビトールがあります。

このうちの前2つの薬剤はマグネシウムが入っているため禁忌となっています。

残りはDソルビトールしかありませんね。効き目は比較的早く、一気に飲むよりも小分けで飲んだ方が町全体の便が柔らかくなり排便しやすくなります。

もちろんいきむことがしにくい患者さんに関しては大腸を刺激するようなプルゼニド、ラキソベロンがいいでしょうね。

薬を頼らずというのが目指すところですがなかなか困難です。
できそうだなあと思ったのは
①お腹のマッサージ
②ウオッシュレットでの肛門の刺激
これらも排便しやすくなる有用な方法です。

食物繊維に関してはキノコ、海藻類が一番でしょう。
サプリメントとして とおりあめ(キッセイ薬品)やセルリーハイ(扶桑薬品)があり透析患者さん用なので有用と思われます。

サプリメントはカリウムがほとんど入っていないので心配いりませんが、食事に関してはカリウムが入っているので透析スタッフに声をかけて摂取していいかの確認がいると思われます。カリウムはコントロールされている方が多く、以外に食物繊維を摂取しても問題ない方が多いと思われます。

何とか刺激性の下剤がなく排便してくれたらいいですね。

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