院長の診療日記

2012年2月28日 火曜日

先生、腰痛いんだけど

外来をしていると「先生、腰が痛いんです。」、「膝が痛いんです」という言葉を聞く。

患者さんは治して欲してほしいという気持ちや少しでもましになりたいという希望があるのでしょう。

私のような内科医師に対していうということはどういうことなのか?

・整形外科に行くのが面倒だ。

・整形外科に行って注射されるのが嫌だから、せめてシップが欲しい。

・整形外科に行っても治らない。

・いい整形外科を紹介してほしい。

・内科医も腰痛は見れる。

・あとは世間話程度で言った。

このような気持ちが患者さんにあるのでしょうか?

内科医は一般的に「先生腰が痛いんです」といわれると、

その瞬間で困ってしまう。

なぜなら昨日も行ったように自分の領域ではないから。

そんなことなので

・シップを出しましょう。

・整形外科に行ったら。

・マッサージや接骨院に行ったら。

など場合によっては診ることさえしないでこのような対応をしてしまうでしょう。

僕もそうです。

腰痛に対して責任を持ってみることができないし、専門的な教育は受けていませんし、治療はできないのですから。

ただ、良く思うことがあります。

腰痛を訴えて、整形外科に行って、それは手術をしなければなりません。といわれることがどれくらいの頻度であるか?

ほとんどが手術しませんよね。

全員に注射をするわけではありません。

ということは整形外科である程度、診断をされ、手術をするような危険な状態ではなければ内科医でもアドバイスすることができるのではないかと思います。

トリガーポイントは何とかできても、ブロックはできません。

関節注射もできません。

骨のエックス線もだいたいでしか読めません。

しかし腰痛を治すための生活習慣や運動方法をアドバイスすることができます。

ということで「内科医でもできる腰痛指導」も考えています。

実際は指導箋を作成し、渡すだけです。

自宅で負担のかからない運動やストレッチ方法を勧めます。

自宅での継続は一番の問題ではありますが、内科医としては整形外科のような技術もなく、整体師のような施術もできません。

限られた時間の中で内科医なりに痛みを共感し、シップ以外にも症状を緩和させる方法とそれをどのように始め、どう進めていくかを考えています。

これは「痛み」について一生懸命考えられている整体師、柔道整復師などとの連携も必要かもしれません。

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2012年2月25日 土曜日

透析時間と貧血に関する感想

最近透析時間を延長していっています。

透析室の空気感があるせいか、患者さんの時間延長の受け入れもスムーズでびっくりすることもあります。

随分前ですが透析時間を拒否していた方も透析時間を延長しました。

透析時間を延長したかた、特に5時間以上の方は明らかに貧血がよくなり、貧血の薬(ESA)の使用量が減少しています。

一方で、オンラインしている4時間未満の患者さんはオンラインをしていても貧血の状態は変わりません。(悪くも良くもなっていないので安定しているとも言えます。)

違う患者さんなので比べようがないですが、貧血に関して単純な感想では長時間透析の方がオンラインHDFよりも貧血改善効果とESA減量効果が強いのではないかと思います。

ということは長時間透析+オンラインHDFは最強の治療なのかもしれません。

僕としては長時間透析をし、さらに透析中の血圧などの循環動態が安定する透析方法を選択したいと思います。

長時間+オンラインは最強かもしれませんが、すべてに当てはまることはないとも考えます。

長時間し、かつ苦痛のない、安全な透析方法を考えています。

偉そうなことを書いてはいますが、実際6時間以上の長時間透析をやっているのはごく少数です。。。

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2012年2月24日 金曜日

ミルセラを使用して~ESAを再考してみよう

ミルセラを4ヶ月間使ってきました。

ミルセラを投与した患者さんはESA(赤血球造血刺激因子製剤)が効きにくい方々でした。

投与して悪くもなく良くもなく、正直言うと期待しすぎたのかもしれません。

たった4ヶ月ですし、全員に使っているわけではないので「ミルセラがいい、悪い」ということは結論付けることはできません。

どの施設でもESA製剤が効きにくい患者さんはいらっしゃいます。

効きにくいというのはエポジン・エスポーが9000単位/週、ネスプ60μg/週を投与しても貧血を認める方です。

ではでは、

ESAを使ってどれくらいの期間で効果が出てくるか?

通常、投与して1-2週間目よりHbが上昇し始めて、安定するまで4週間くらい要するといわれています。

これを効くと、ミルセラのような長時間作用型より、エポジンのような短時間作用で地道に赤血球をつくっていた方がいいのか?

もしくはネスプのような週1回で1週間ごとに強い作用を持って赤血球をつくっていくようにした方がいいのか?

という迷いが出てきます。

どのESAが安定感を持ち、変動が少なく経過できるのか?

用量調節するタイミングもありますし、貧血もESAでは解決されない問題も多々ありますが、純粋にどのESAがいいのか十分経験を積みながら検討していきたいと思います。

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2012年2月21日 火曜日

フィッシュオイルと運動

フィッシュオイルは心臓も良くて、脂質異常症(コレステロールが高い、中性脂肪が高い)にもよいとされています。

フィッシュオイルには豊富なオメガ3脂肪酸が含まれていて、それが中性脂肪を下げたり、心臓病の危険性を下げてくれます。

それは以前から言われていたのですが、やはり運動との相乗作用が気になります。

そこで運動との併用で効果があるのか?

フィッシュオイルに運動を併用すると、さらに運動の効果が上がるのかが気になりました。

3ヶ月間という短い期間の研究でしたが、やはり運動するよりフィッシュオイルを併用した方が、筋力・筋肉のバランス・敏捷性・歩行能力ともに高い結果でした。

フィッシュオイルのサプリメントもあり、EPAとDHAが豊富に含まれていますが、過剰に摂取すると口臭や胸やけや吐気が出現します。

あと血がサラサラになるので過剰な摂取は必要ないと思います。

運動を見直すこととEPA/DHAを含めた魚を見直すことで健康意識と日常での能力アップが期待できそうです。

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2012年2月20日 月曜日

早すぎるシャント作成

腎臓病が悪くなったいわゆる慢性腎不全が進行すると透析になっていきます。

クレアチニン6-7mg/dlくらいになってくると外来レベルで透析の必要性や透析の内容について説明をしてきます。

透析の準備ということになります。

その中で血液透析を選択された場合は透析導入時に備えてシャントをあらかじめ作っておくことが多いです。

当院でもそうしています。

シャントを作っておかないといざ透析を始めるときにシャントがないので透析用のカテーテルを首の静脈に入れなければなりません。

さらに入院して安定してからシャントを作るので入院期間も延びます。

ですからシャントは透析導入前に作ります。

それではシャントを早く作りすぎた場合はどうなるか?

時に透析導入1-2年前に作ってしまったということもあります。

腎障害の進行が予想していたよりも遅いあるいは進行が止まってしまった時。

こういうことは少ないですがあります。

今回、そのような方が透析導入となりました。

2年前にシャントを作ったと。

当院に来られた時はすでに完全にシャントが詰まっていました。

シャント造影をするとシャントのメインルートが随分前から閉塞していた所見でした。

これはシャントを早く作った時の落とし穴です。

通常週3回透析でのシャントチェックをどなたでもしています。

脱血不良になれば、音が悪くなればシャント異常だと気付きます。

しかし透析に入る前はこまめにみませんし、脱血不良にもなりません。

ですから知らない間に詰まっている可能性があります。

しかも全部詰まるのではなくて、メインルートの一部が詰まってしまうことがあります。

これだと吻合部でのシャント音は聞こえます。

ですから患者も医師も大丈夫と思ってしまいます。

これが落とし穴です。

音が大丈夫と思っても、本当にシャントを作った時と同じ音が続いているか?を確認する必要があります。

そうしないと今回のように知らない間にメインが詰まっている可能性があります。

エコーも定期的に必要です。

シャントはメインの良好な血管が使用できてこそシャントと言えます。

シャントを作ってからシャントを作成するまで「その血管が透析で使えるか」ということを常に考えてシャント管理をしなければなりません。

シャントを管理するのは透析室だけではなく、透析導入前の医師の大切な仕事になります。

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