院長の診療日記

2012年3月31日 土曜日

週4回透析頑張りましょう。

当院で透析中の患者さんがいます。

当初4時間透析でしたが、非常に心臓が悪い患者さんで心臓の手術をしたり、ペースメーカーも入っています。

血圧は常に90台ですし、心臓の大きいですし、さらに体重制限が透析導入前から守られてなかったということから4時間透析では体に良くないと思っていました。

他院で血液透析を導入し、当院に来られて比較的早期に5時間透析を勧めました。

体重増加が多く十分な除水ができないということはもちろんながら、一番は心臓の筋肉(心筋)を守ることにありました。

透析時間が長いほど、心臓の筋肉の尿毒素が除去され、心臓自体の動きはよくなります。

その結果、心臓はよく動き、体力がついてきます。

そうなると栄養摂取も運動昨日も自ずと上がってきます。

ということで5時間透析週3回をしていました。

あえてDWを設定せず、1時間当たりの除水量のみを設定し、血圧などを注意しながら水を引いています。

透析回数が増え、徐々に意識されて、水分摂取量も減ってきました。

よく努力されています。

しかし心臓はなかなか良くはなりません。

2日あきの時はしんどくて、つかれやすいという自覚もあります。

5時間週3回ではこの患者さんにおいては水分除去はさることながら、尿毒素の排泄は不十分と判断しました。

心臓エコーでの心臓収縮率、血液検査での透析効率を含めて考慮し、患者さんにご相談しました。

次の考えとして、

①6時間週3回

②4時間週4回

どちから頑張りましょうと伝えました。

透析量の一つの指標としてHDPというものがあります。

現在5時間×週3回=3の二乗×5=45

では①②ではどうなるか?

①6時間×週3回=3の二乗×6=54

②4時間×週4回=4の二乗×4=64

となります。

HDPが多い方が透析量が多く、心臓にもいいということは明らかです。

また2日あきの自覚症状の苦しさから2日あきを作るべきではないと考えていました。

しかし、これは患者さんに考えて頂きました。

患者さんは6時間透析という長時間に耐えれないということと、2日あきの時にしんどくなるということから②4時間×4回を選択されました。

治療回数がふえることは患者さんの生活がどう影響を与えるのかはきになりますが、体にとってはすごく大切な決断をされたと思います。

きっと患者さんの症状が軽くなり、心臓検査、心胸比、血液検査(BNP)も良くなってくれると信じています。

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2012年3月30日 金曜日

インフルエンザのような症状の方に

インフルエンザは一時気の勢いはなくなってきましたがまだまだ油断できないですよね。

この時期、インフルエンザかどうかはっきりしない高熱にも良く出会います。

というのはインフルエンザ検査で陰性だけども、症状はインフルエンザというような方々です。

その中で今回、インフルエンザのような高熱の患者さんで、インフルエンザ検査では陰性の患者さんに漢方薬を使って元気になった方がいらっしゃいます。

高熱が出て、ふるえがでて、「寒い、寒い」と訴えておりました。

通常であればインフルエンザ薬以外にカロナールなどの解熱剤しかありません。

しかし漢方ではこのような熱のこもった患者さんに対して、汗をかかして、熱を早く体外へ出させる薬剤があります。

方法としては葛根湯を2包ずつ2-3時間ずつ湯で溶かして汗が出るまで内服するという方法です。

これを繰り返すと解熱します。

湯で溶かして内服しますが、漢方専門のHPでは生姜湯でも効果があると乗っていました。

高熱で熱がこもっている時汗がでたら楽になりますよね。

若い方であれば1回に2包でも問題ないと思います。

また、インフルエンザで有名な麻黄というくすりもあります。

麻黄湯に関しては高熱の時に熱くて熱くて、布団をかぶっている場合ではないくらい暑い場合に、同じような方法で処方します。

今回の場合、熱は高いけれども、自覚症状として寒くて、布団にくるまっているような方でしたので葛根湯を選択しました。

葛根湯も麻黄剤も高熱の時には有効ですが、両方とも麻黄がはいっているので、ドキドキなどの動悸には注意が必要です。

またこの飲み方は数時間とごくごく短時間で行う方法です。

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2012年3月28日 水曜日

どうにかできませんか?~シャントPTAの診療報酬改定

シャントPTAが必要な患者さんがいます。

超緊急ではありませんが、今週末か来週頭くらいには必要です。

来週から4月。

診療報酬が変更します。

4月からシャントPTAの診療報酬は大幅にアップします。

当然、シャントを治療する医者は「4月に入ってからしてくれ。」といいます。

同じ治療をするのだからその方が報酬は上がりますから当然です。

しかし、僕たち透析側からするとこの患者さんは2-3カ月ごとにシャント狭窄を繰り返していて、シャントPTAが必要な方です。

もし、4月2日にシャントPTAをしてしまったら、次は7月3日まで原則的にできません。

それまで詰まってしまったら全てシャント治療側の病院が無料で治療をしなければなりません。

無料(手術料を取れない)だけではなく、材料費もとれないので赤字になるわけです。

というわけで今回は2-3ヶ月後の再PTAの可能性のことを考え、3月末にして頂くことになりました。

私が言いたいのはここからです。

シャントPTAを3か月以内に繰り返し行っている方は確かに少ないです。

しかし繰り返している方は実際いるわけでほんの一握りというわけでもありません。

各施設で2-3名はいらっしゃいませんか?

そのような方は今後どうなるのでしょうか?

赤字覚悟でシャントPTAをやってくれる病院はあるのでしょうか?

赤字覚悟で紹介元のクリニックは頼めるのでしょうか?

シャントPTAがだめならシャント手術を繰り返し行っていけばいいのでしょうか?

このようなシャントPTAができない状況を作るのはおかしいと思います。。

シャントは血液透析患者さんの命綱です。

我々はいくら透析のことを考えても、シャントがなくては何も始まりませんし、何もできません。

透析クリニックにおいてかなり大きな問題です。

シャントPTAの診療報酬は元々手技の割には安く、アップするのは当然ですが、何か忘れていませんか?

診療報酬を上げる代わりに回数を減らさないと、医療費増大はさらに増えるのもわかります。

不正までとは言いませんが、本来の適応を拡大して行う施設も出てくるかもしれません。

しかし、命綱であるシャントを守ることは一番重要なのです。

繰り返しできないのであれば、せめて材料費はとれるように働きかけてほしいと思います。

困るのは患者さんだけではなく、現場にいる透析医師なのです。

スタッフも困ります。

繰り返しますが、シャントなしでは我々は無力なのです。

この状況を打開するよう透析医会でも考えて頂きたいと強く思います。

もしシャントPTAを繰り返している患者さんが目の前にいたらどうしますか?

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2012年3月26日 月曜日

回診していて思ったこと・・透析現代医療に漢方を取り入れてかわること

漢方を勉強してから患者さんを見る視点が変わりました。

患者さんを精神的に支え、生じるかもしれない合併症を予防していくことが透析室の回診としては重要です。

透析室を患者さんをはじめ、スタッフにとっても居心地のいい空間をつくる、安心感を与えることのできる環境をつくる、それも医師として大切なことだと思います。

透析の清浄化、透析時間の延長、食事指導、降圧剤や血糖降下剤などの内服管理も重要です。

しかし漢方と出会って思ったことは、透析や一般内科の知識では到底届かない悩みを患者さんは持っているということです。

いい透析をすることで患者さんの予後は確実に増えると思いますし、元気でかつ長生きできることを目標にしております。

そのなかでもやはり透析の合併症か、年齢のせいか、何かのきっかけかは色々ですが、いろんな体の悩みを持っています。

我々もそうです。

腰が痛い、膝が痛い、すぐ疲れる、だるい、首が痛くて回らない、足が痛くて眠れない、かゆい、イライラする、お腹が張るなど色んないくつもの悩みを持っている方が多いような気がしてなりません。

今、書いたような症状はよくある症状であり、それを当たり前と思っている症状だと思います。

その当たり前の症状に対して西洋医学は極めて弱いと思います(僕の中で)。

漢方薬は少なくとも西洋医学よりはかなり広くそのような症状に対して届くことができ、楽にさせることができると思います。

透析患者さんは水分制限やカリウムの問題の問題はありますが、飲めないことはありません。

楽になっている患者さんもいます。

僕は透析専門医で、東洋医学専門医ではありません。

西洋(現代)医学を基本としながらも東洋医学を適切に現場で使うことによって透析では補えないところまでとどかせようと考えています。

ひょっとしたらそれも透析医療の中に含まれるのかもしれません。

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2012年3月24日 土曜日

来年度の透析膜の選定

来年度の透析膜をどれにするか技士さんと話をしてみました。

技士さんとは1カ月に1度透析効率について話し合いをします。

その中で、透析効率をよくするには時間に勝るものはなし!という結論はついています。

しかし透析時間は簡単には長くできるわけではありません。

まだまだ、患者さんは短時間透析への憧れを持っているようです。

全体的には時間延長をしてきていますが、患者さんの本音はそうなんでしょうね。

透析時間以外で透析効率を上げるために血液流量を上げたり、透析膜面積を上げたりします。

今回、透析膜の選定を行いました。

基本的な膜面積は2.1m2としました。

理由としては全ての体格で無難であること。

また膜面積を上げても、過去の経験から上げたとしても倦怠感が出現したり、血圧が低下しやすくなったりすることはほとんどなかったことが理由です。

透析時間を伸ばしたくない8○歳のおばあさんでも2.5mの透析膜を使っていることを考えるとそれ以下の若い方に対して1.5~1.8という小さい範囲でちょこちょこ調整するより、透析効率を考え、2.1以上に基本的にしてもいいのではと思います。

2.1mを基本として、患者さんに合わせて膜の種類を決めていきました。

透析膜の種類は

CTA

PES

VPS

PMMA

としました。

どうしても2.1mの透析膜でしんどい、つらい、などの症状が出てきた場合は楽に透析できるように一時的(最高1カ月)にEVAL膜を使用しようと考えています。

つらい時はまずはEVALでシャープではないがブロードな除去を行い、負担を感じさせないようにすることが目的です。

EVAL以外にAN69も考慮に入れましたが、まずは白血球や血小板凝集にも優れたEVALにしてみます。

オンラインHDFもありますが、台数が5台ですので現状では限界があります。

時間ありきとはいえ、患者さんに適切で透析効率も見込める透析膜の選定は大切です。

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