院長の診療日記

2012年5月29日 火曜日

低血糖の危険性

今回は糖尿病のお話。

HbAicという糖尿病で有名な項目があります。

これが高くなると合併症がでやすいというものです。

合併症といっても細小血管障害といって網膜症や腎症や神経症を示します。

決して脳卒中などの大きな血管の障害を示すわけではありません。

実際、HbA1cや空腹時血糖の値が良好にコントロールされていれば細小血管障害は抑制できますが、大血管障害を抑制できなかったというデータが報告されています。

HbA1cは重要ですが、最近、低血糖の危険性について報告されてきています。

急激にHbA1cを下げすぎると死亡率が高くなるという報告がされました。

「血糖を急に下げてはいけません」ということでしょう。

しかし、実際はHbA1cを急激に下げるということよりも、血糖を下げようとするあまり重篤な低血糖を引き起こし、それが死亡につながる危険性があるということです。

HbA1cがいい方にも低血糖の危険性がありますが、HbA1cが高いという血糖が高い方にも低血糖の危険性があります。

血糖が高いのに低血糖??

と思われる方もいらっしゃると思います。

HbA1cが高い方はもちろん高血糖が多いですが、インスリンという注射を使っている方が多く、寝る前から朝の間に低血糖になっていることがあります。

実際、HbA1cが高い方の方が低血糖になる合計時間が長いというデータがあります。

臨床家としての注意事項として、早朝時の血糖が高いからといってすぐに眠前のインスリンの量を増量しないことです。

場合によっては夜間の低血糖を誘発し、その反応で早朝時血糖が高く出ているかもしれないからです。

低血糖が死亡率上昇との因果関係が報告されてきた以上、我々としては血糖の変動幅を小さく調整する努力をしなければなりません。

血糖が乱高下すると低血糖になりやすい。

進行してしまっては乱高下しやすいので早期の治療介入が必要と思われます。

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2012年5月25日 金曜日

透析中トレーニングのメリット

透析中トレのメリット・デメリット・・・

メリット

①医療者の監視下で安全に行える

②透析中の時間が活用できる

③運動継続率が高い

デメリット

①透析中のため運動姿勢が制限される

②使用できる運動機器が限定される

このうちの運動継続率について。

過去の報告で、

①透析のない日の運動⇒⇒⇒24%脱落

②透析中の運動療法⇒⇒⇒17%脱落

ということで透析中の運動療法の脱落率は自宅での運動より継続率が高いと報告されています。

これをみると、透析中の時間帯を有効利用でき、医療スタッフからのアドバイスを得ることができるというメリットが高いような印象を受けます。

継続するのは透析室の空気感が必要なんでしょうね。

透析室全体に運動をしていこうと言う雰囲気が漂ってくれば自然と運動される方が増えてくると思います。

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2012年5月22日 火曜日

ひどい肩の痛み・肩こりに~漢方有効例

透析患者さんに限らず、肩こりの患者さんは本当に多いですよね。

透析患者さんでいうと特にシャントの方の肩こりをお持ちの方は多いです。

肩コリで頭痛で、目が重たくなって、首も痛くなるかたがいらっしゃいます。

明らかに肩こりに伴う筋緊張型頭痛です。

肩こりを治すと良くなります。

一般的に湿布と痛み止めということになります。

湿布で治ればいいでしょう。

しかしこのような方は痛み止めを多用しても良くなりません。

ですので

①漢方薬の併用

②トリガーポイント注射

を考えました。

まず、注射より飲み薬です。

ですので肩こりに良く効く漢方薬の一つで『三和葛根加朮附湯』を処方しました。

開始3日後にはかなり有効。

痛み止めの使用量も激減です。

喜んでおられました。

葛根湯も葛根加朮附湯に入っている『葛根』は下記の僧帽筋を温めてくれる作用があります。

僧帽筋は首から始まり、肩、背中にかけて伸びている一番表面の筋肉です。

首も肩も背中も...という方はこの筋が傷んでいる可能性があります。
 

[添付]

(この図は僕の使用しているSimeon先生のトリガーポイント治療の本から抜粋しました。)

筋肉は暖まると血流が良くなってほぐれます。

そうなると痛みは楽になります。

大手のツムラではありませんがいいお薬です。

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2012年5月19日 土曜日

シャントPTAで透析効率アップ!!

尿素窒素の除去率などで患者さんの透析状況を話し合っています。

尿素窒素の除去率で透析の効率の良し悪しが分かります。

1回の透析で透析効率が上がるのは・・・

まちがいなく、透析効率です。

血液流量や透析膜を増やしても効率はよくなりますが、時間延長にはかないません。

しかし、見逃していけないのはシャントの状態。

当院の患者さんで4月の除去率が46.7%の患者さんがいました。

シャント不良でシャントPTAを行ったところ、

なんと除去率70.8%まで回復していました。

除去率が低い場合はシャントの状態を確認する必要があると改めて思いました。

いいシャントと透析時間がいい透析効率を生むと思います。

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2012年5月18日 金曜日

透析前の痛み止め注射~トリガーポイントでさらに痛みを取り除こう

透析中に痛みを強く訴える方に透析前に痛み止めの注射をしています。

ただ単に痛み止めを注射するのではなくて、その方の痛みの部位を探り出して注射します。

その注射をトリガーポイント注射といいます。

痛みの発生部位は「筋肉」、「筋肉と腱の間」、「腱」が多いです。

ですのでその部位を狙って注射します。

量は1-3ml、場所によって違います。

1,2か所だけでは不十分です。

痛みの場所は何種類もあります。

ですから最低でも5か所くらいは注射します。

有名な先生は10か所以上することがあるそうです。

5か所!!という方が多いと思いますが、それくらいはしないと痛みは注射を打ってもすぐにまた発生します。

ですからきちんと痛み止めをするのであれば必然的に回数は多くなります。

透析前にしている患者さんがいますが、結構効果があります。

針ばっかりといわれるかもしれませんが、針自身は非常に細いもの(0.94mm)で、採血の針(1.15mm)よりもさらに細いものです。

しかし、やはり針!!

患者さんに効果を実感してもらえたら、患者さんは痛んだらまたされるでしょうし、実感がなければしないでしょう。

的確な場所して、痛みを取ってこそのトリガーポイント注射と言えるでしょうね。

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