院長の診療日記

2013年6月27日 木曜日

☆たくさんのアンギオテンシン-Ⅱ受容体拮抗薬(ARB)~メタボサルタンを中心に

このブログでもたくさんの薬の紹介をしてきました。

最近では糖尿病のお薬でDPP-4阻害薬のお話もしました。

7種類のDPP-4阻害薬。

どうやって使い分ける。

結局は決まったものはありませんし、論文報告や処方しやすさや患者さんの評判などを聞いて、自分の経験をもとに種類を絞っていくことになるでしょう。

降圧剤も同じかもしれません。

ARBも6種類あります。

徐々に改良してきており、血圧を下げる力も向上してきており、臓器を守る作用も強くなってきているということ。

腎臓に関しては実際、ARBを投与して、尿蛋白が消えたという経験もあります。

ということは腎臓に対する保護作用があるということが言えます。

かといって6種類もあります。

最近ではメタボサルタンと言って、メタボに有効なARBもあります。

インスリン抵抗性と言って糖尿病によくない状態をこのメタボサルタンが緩和してくれるというありがたい作用です。

メタボサルタン=ミカルディス≒ミカムロ

最近ではなんと認知症の予防にもいい??

本当か?

メタボ+認知症予防→ミカルディス

この形式が本当に成り立つのかどうか?

ミカルディスには今後も目を離せませんね。

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2013年6月24日 月曜日

☆フェリチン(貯蔵鉄)は低いほうがいい?(鉄のお話その2)

透析患者さんの鉄分不足による貧血に対して鉄剤を使用することがあります。

その際に、TSATという鉄の利用率が20%未満+フェリチン(貯蔵鉄)100未満で「鉄剤」を開始するという指針があります。

TSAT+フェリチンの指標の両方を満たす必要があり、どちらか一方では適応にはなりません。

貧血には鉄の補充が必須です。

しかしその鉄剤も活性酸素を高めてしまうなどのデメリットもあります。

ですから、安易な鉄分の補充は控えたほうがいいと思います。

それでは、フェリチンは多いほうがいいのかどうか?

一番理想は「フェリチンが少なくて、ヘモグロビンが高い方」(グラフで青線)

この方は鉄分を有効利用できて、貧血もコントロールもいいのでしょう。

反対に一番よくないのは「フェリチンが高くて、ヘモグロビンが低い方。」(グラフで赤線)

鉄分をうまく使えないのでしょう。

ですからヘモグロビンがよければ、無理やり鉄剤を入れる必要もないと思います。

少ない鉄分でも有効利用できているのですから。

不思議なのは「フェリチンが低く、さらにヘモグロビンが低い方」(緑線)のほうが「フェリチンが高く、さらにヘモグロビンが高い方」に比べて予後がいいということ。

これを見ると「フェリチン濃度は高くない方がいいで、基本的には100以下で抑えたほうがいいのでしょうね。」

安易な鉄剤投与は控えましょう。

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2013年6月20日 木曜日

☆鉄剤の注射の投与方法(鉄のお話その1)

鉄剤のお話。

TSATという鉄の利用率が20%未満+フェリチン(貯蔵鉄)100未満で「鉄剤」を開始するという指針。

これに沿って「鉄剤の注射」を行うかを決定します。

2通りの方法があります。

① 週1回ずつ、合計13回
② 毎回(週3回)、合計13回

どちらが速く鉄分が増えるか?

もちろん②の連続投与ですよね。

グラフにもあるように連続投与は4週間後にはピークを迎えて、鉄剤の中止ともに下がっていきます。

① の毎週投与はゆっくりと上がっていきます。

どちらも予想通りの上がり方ですね。

どっちがいいのか?

13回も鉄剤の投与は必要なのか?

このグラフを見ると連続投与ではピークでは500近く、毎週投与のピークは400近くになっています。

そこまでしてフェリチンを上げる必要ってあるのかどうか??

フェリチン100未満で鉄剤開始は早いのかもしれないと個人的には思っています。


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2013年6月17日 月曜日

☆夏場の透析は血圧が下がりやすい?

最近急激に暑くなり、梅雨を通り越して、真夏を感じる毎日です。

患者さんも気温の上昇につれ、血圧が下がりやすく、血圧の薬もどんどん減らしていっています。

気を付けなければならないのが透析日です。

透析中、特に後半は血圧が下がりやすく、患者さんはつらい思いをします。

そうならないように患者さんへの塩分制限は日頃からしつこく指導しています。

塩分と水分はセットであり、塩分を頑張って制限すれば水分摂取も少なく抑えることができます。

ただ、それでもこの季節は透析中の血圧が下がりやすい印象があります。

当院では夏場だけ血圧が下がりやすい方には「間歇補液透析」を行っております。

通常の透析に加えて、30分毎に200mlの透析液を急速に注入します。

そうすると「ぺちゃ」となった血管が再び潤いを戻そうとします。

しかししばらくするとまた「ぺちゃ」となりそうになるので、30分毎に200mlずつ血管内に潤いを戻していくという繰り返しです。

200mlは2分で入れますが、入れた200mlは30分でゆっくりと引いていきます。

そうしないと入れただけでは残ってしまいますからね。

この時期の間歇補液透析は本当に助かります。

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2013年6月10日 月曜日

☆東播地域における小児腎臓病の拠点病院

6月6日に加古川東市民病院で臨床談話会がありました。

基幹病院の先生方がご発表されて、知識を蓄え、意見を交わしあう会です。

6日の談話会で加古川西市民病院小児科の先生のご発表があり、私はその講演の座長に任命されました。

お話は西市民病院でされている「腎生検」のお話です。

腎生検とは「腎臓病」の患者さんに対して腎臓に針を刺して、腎臓病の原因を確かめる検査です。

お話を伺っていると、患者さん(小児なので主にご家族)に対してきちんと腎臓病の説明をし、腎生検の必要性をお話しされているようです。

わが子を思う心配と不安でいっぱいのご家族に対して誠心誠意お話をされ、時間を十分にとって説明されているのを伺うことができました。

腎生検は簡単な検査ではありません。

しかし小児や若年者こそ、きちんと腎生検で診断し、適切な治療を受ける必要があります。

小児期や青年期できちんと治療をすることで将来の腎不全や透析への進行を阻止できるからです。

小児で腎臓病専門を診療できる病院は本当に限られており、東播地域には西市民病院しかありません。

ご発表された先生もその認識は持たれており、東播地域の小児腎臓を守るという責任感をそのご講演で感じ取れました。

今後のご活躍を祈念しております。

私も腎臓専門医として「腎臓を守っていく」という責務を改めて感じました。

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