院長の診療日記

2016年7月30日 土曜日

エコー下穿刺勉強会

今週木曜日、勤務終了後に、エコー下ガイド穿刺の勉強会をしました。

モデルを用いての模擬経験でしたが、非常にみんな上手にやっていました。

短軸を中心に穿刺していく方法

短軸で穿刺し、その後長軸で針を進めていく方法

短軸で穿刺し、長軸で進め、短軸で確認する方法

いろんな方法がありますが、施設でやりやすい方法を見つけたらいいと思います。

エコー下穿刺は穿刺時間は通常より少しかかりますが、確実に穿刺ができ、針が見えるので安心材料にもなります。

穿刺者の一つの武器になると思います。

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2016年7月28日 木曜日

ギッテルマン症候群

ギッテルマン症候群は腎臓の尿細管の病気でミネラルを尿から喪失してしまう病気です。

代謝性アルカローシス、低カリウム血症、低カルシウム尿症、低マグネシウム血症、レニンやアルドステロン症の上昇、血圧正常が特徴的なデータになります。

昨日、DMネットワークという研究会で、ギッテルマン症候群の演題がありました。

珍しい疾患で、遭遇する機会もなかなかないので非常に勉強になりました。

ギッテルマン症候群は上記に書いたすべてを満たさないこともあり、診断は難しいこともあります。

特に、専門的ではありますが、ギッテルマン症候群とバーター症候群3型との鑑別は難しいと思われます。

利尿剤負荷試験を行い、サイアザイド系利尿剤を負荷しても、何の変化もなければ、ギッテルマン症候群。

フロセミド利尿剤を負荷しても何の変化もなければバーター症候群ということになります。

しかし、バーター3型は時にギッテルマン症候群と同じような所見を見たし、診断に苦慮するのと、バーター3型はギッテルマンが異常をきたす遠位尿細管とバーターが異常をきたすループ上行脚の療法のClチャネルの異常があるので、フロセミドにもサイアザイド利尿剤の両方に反応しない可能性があります。

利尿剤負荷試験に関してはギッテルマンでは多く報告されていますが、バーター症候群3型の報告はないように思えます。

遺伝子診断をすればはっきりしますが、そうそうできることではないので、臨床上では利尿剤負荷試験は有用な鑑別方法になると考えます。

ただし、診断はともあれ、治療方法には大きく変化はないです。

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2016年7月26日 火曜日

加古川CKD連携の会

今日は加古川で腎臓の研究会がありました。

加古川中央市民病院の中井先生と神戸大学附属病院循環器科教授の平田先生の講演がありました。

中井先生からは透析期の腎性貧血の背景について講演がありました。

きちんとデータをまとめられておられ、わかりやすく、興味深く拝見しました。

平田教授は血管石灰化や動脈硬化を中心に講演され、特にお聞きさたかったことはカルニチンと動脈硬化との関係でした。

透析ではカルニチン補充療法をしばしば行いますが、カルニチンを投与するほど動脈硬化が進行しやすくなるわけではないみたいです。あくまで腸内細菌の問題であり、今のところ、カルニチン濃度と動脈硬化の原因となるTMAOは必ずしも一致しないということでした。

非常に勉強になった研究会でした。



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2016年7月23日 土曜日

多発性嚢胞腎に対する降圧剤

多発性嚢胞腎は遺伝性の疾患で、進行すると透析になる可能性があります。

嚢胞の数や大きさが大きくなり、腎機能が低下してきます。

そこで嚢胞の増大を抑える薬が発売され、その効果に期待されています。

サムスカという薬で、腎機能の進行や嚢胞の体積の進行を遅らせる薬です。

それでは血圧はどうすればいいのか?

嚢胞腎でも血圧の管理が重要です。

HALT-PKD研究という嚢胞腎に対する降圧剤の種類や血圧を積極的に下げた方がいいのかどうかを見た研究です。

もともとCa拮抗薬は嚢胞腎が進行する可能性があり、ACE阻害薬やARBがいいとされていました。

今回、この研究ではACE阻害薬とACE阻害薬+ARB併用療法どちらがいいのか?という研究もされています。

残念ながらどちらとも有意な結果はなく、腎容積、腎障害進行とも同じ経過でした。

つまり、降圧剤の違いに差が出なかったです。

ただ、厳格に血圧をしっかりと下げることで、嚢胞の増大を遅らせることが期待できます。

とくに、若い方で、GFR60以上の腎臓病が進行していない方は厳格な血圧管理をした方がいいと思います。

HALT-PKD研究は、画期的な結果ではありませんでしたが、日常の治療の選択肢の指針となる多発性嚢胞腎の降圧治療に対する有意義な研究と考えます。

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2016年7月11日 月曜日

Nt-proBNPの勉強会

先日、透析におけるBNPの勉強会をしました。

BNPは透析患者さんだけではありませんが、心臓の状態を把握に有用です。

特に心不全の患者さんには有用です。

透析患者さんではよくハンプを測定しますが、それはあくまでドライウェイトの評価ですので、見ているところが一緒ではありません。

以前はBNPを測定していましたが、Nt-proBNPは安定性が高く、専用容器も不要で、BNPより心不全の予知に優れているといわれてます。

一部、資料の抜粋です。

●Nt-proBNPはどうなのか?
 ・6000以上:心血管病の危険性が高くなる。
 ・8000以上:心不全入院の危険性が高くなる。
 ・9000以上:心血管病死亡率が高くなる。
 ・3桁以下ならリスクが少ない。
(参考)CKDステージ3-5:では1200以上で危険性増大 日本循環器病学会)

●ちなみに透析前なのか?透析後なのか?
 ・心不全予後予測としてはどちらでもいい報告もある。
 ・透析前の測定として報告されている例がおおい。

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