院長の診療日記

2019年7月31日 水曜日

3種混合の吸入薬

慢性閉塞性肺疾患の患者さんの吸入薬が合剤になりました。

何と3種類混合!

3成分

LAMA
LABA
ICS

はそれぞれの吸入薬として使用されています。

これまでは2種類混合で、例えばICS-LABAなどは多く使われてきました。

しかし、これからは3種混合の時代

別々に吸入していた患者さんとしては朗報だと思います。

①テルリジー(エンクラッセ+レルベア+アノーロ)

②ビレーズトリ(シーブリ+シムビコート+ビベスピ)

混乱しそうですが。。。


これら3種類でも発作的に苦しくなった時は短時間作用型の

SAMA

SABAでレスキューをします。

透析患者さんもCOPDや喘息の方もいらっしゃいます。

呼吸困難は苦しいものです、

すこしでも楽になれるよう管理できればいいなあと思っています。

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2019年7月24日 水曜日

老衰が死因の第3位

2001年以降老衰の死亡原因が増加しており、2018年に第3位となりました。

僕が研修医だったころは、何となく老衰かなあと思う方に対しても、老衰というものは自然なものなので死亡理由に当たらないと思っていました。

心不全など何かしらの一般的によくある病名をつけていたように思えます。

また、老衰という診断名に違和感を覚える家族もいらっしゃった時代かもしれません。

しかし、時代は変わってきたように思えます。

老衰という自然死を受け入れていく時代になってきたように思えます。

特養でも仕事をしていますので、私も実際の利用者さんと接していると「老衰」を言葉が適切ではないかという場面も遭遇します。

特養は病院とは違って生活する場ですので、なおさら『病名らしい病名』ではなく、「老衰」という言葉を選択してしまうのかもしれません。

80-90歳の方々がほとんどで、ゆっくりではありますが、人間ですからどなたも衰えてきます。

仮に、どなたかが「心不全」でなくなったとしても、「老衰」というものがベースにあるので、穏やかに「老衰」で亡くなられたと解釈してもいいのではないかと思っています。

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2019年7月19日 金曜日

飲酒のあとの血糖変動

飲酒後、しばらくするとやたらとおなかがすくことはないですか?

アルコールを飲むと、肝臓での糖新生やグリコーゲンの分解が抑えられるので血統が手癒しやすくなります。

特に、大量の飲酒をするとその傾向が強くなります。

飲みに行った後に、ラーメンで締めるというのも、血糖が低下傾向にあり、それを満たしてくれるのかもしれませんね。


適量の飲酒はインスリン抵抗性や耐糖能を改善させるといわれています。

実際、ビールなど飲んだ後の血糖は食後血糖も下がります。(あくまで適量の話)

ですので、糖尿病の患者さんで、インスリンを分泌させる薬剤【SU剤】やインスリンを使用している患者さんは低血糖に注意ください。


(追記)適量の飲酒は血糖を改善するという報告はありますが、飲酒しているときの血糖は下がるものの、インスリンはしっかりを分泌されます。

インスリンの分泌が多くなると肥満につながることがあり注意は必要です。

脂肪肝などになると長期的にみると糖尿病になるので油断しないでくださいね。

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2019年7月18日 木曜日

透析とACP

「透析患者は人生の最終段階ではないという見解が提示されている。」

これは当然の考えでしょう。

透析という医療と付き合いながら、食事を楽しみ、時にはスポーツや旅行なども楽しめます。

お仕事をされている方もいらっしゃいます。

一方で、2014年に透析中止の決定プロセスを盛り込んだ『維持透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』が公表されていますが、時代やACPなどの考え方の変化があり再度提言されるといわれています。

ACPは患者様を中心とした家族、医療、介護者が数回にわたって、その人の人生の最期をどう迎えていくかという人生会議です。

透析患者さんでは「何らかの理由で、身体能力や認知能力が著しく低下した結果、透析ができなくなり、透析を見合わせるということは最終的には医療の現場としてよく経験することだと思います。

しかし、「透析を中止したい、したくない」という点が一番の目的であれば倫理的にその思いは許容しづらいものになると思います。

ちなみに、透析をしない選択のことを「透析見合わせ」といいます。

上記の内容は、あまりいい気分にはならない話ではありますが、学会も動いているように、非常に大切な話になってくるでしょう。

いつか誰もがやってくる話ですが、考えすぎず、今を大切に生きていってほしいと思っています。

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2019年7月15日 月曜日

患者参加型医療の実施

最近では患者様を中心とした医療体制が構築されてきています。

薬に関しても以前はコンプライアンスという言葉でしたが、最近ではアドヒアランスという言葉が多く用いされ、患者さんに納得しながら内服していただくことの重要性を感じることがあります。

ACPもそうですが、最近ではチームアプローチとしてSDM(協働の意思決定)が重要視されています。

医療側は患者にとって何がベストなのかを判断し、それを患者さん側に十分に理解してもらうこと。

加えて、医療者と患者さんが互いに知識や価値観を提供し合い、協働して、患者さんにとってベストな治療を決定すること。

EBMと叫ばれた以前の時代に加えて、多種医療者と患者さんが納得して、協働で、治療を勧めていく時代になってきています。

理想と言える形ですが、問題点もあります。

医療者側の問題点とすると、患者さん側に十分な説明する時間を提供できるかどうか?

1回で理解できないところは多く、数回できるかどうか?

患者さんからするとその疾患に対して情報収集ができるかどうか?

話を聞いても理解できるかどうか?

理解不十分な場合、治療法の決定があやふやになってしまう恐れもあります。

腎臓病に関しても、例えば透析をするタイミング。

何時から話をするべきかどうかはすごく悩みます。

患者さんは透析をしたくないという思いで食事療法など頑張ってきているのに、あまりに早く透析の話を具体化しすぎても聞きたくないでしょうし、理解も得られない場合もあります。

かといって遅くなると時間がないうえに、体調も悪くなってくることがあります。

理想は患者様の体調がいい状態で、何回か10分くらいで何回か分けること。

単に話が長くてもなかなか理解はできません。

そのタイミングは非常に悩ましいですが、透析導入時の際には透析導入の必要性について受け入れてもらうこと、その後時間をとって説明することが大切になってくると思っています。

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