院長の診療日記

2019年1月15日 火曜日

薬剤耐性~咽頭炎を通して

近年薬剤耐性(AMR)が問題視されています。

日本では、抗生剤の約9割が内服薬です。

そのうち使用頻度が多い抗生剤の種類としてセファロスポリン系、マクロライド系、フルオロキノロン系があります。

AMR対策アクションプランとして、2020年までに抗生剤の投与量を33%減少するという目標が掲げられています。

ここ5年で約7.3%、使用量が減少しておりますが、2020年までに33%というのはかなり困難な道のりといえます。

一方で、患者さんが風邪で受診したときに処方してほしい薬として、咳止め、解熱剤、鼻水のお薬、この3つが1番多いとされていますが、3割の方には抗生物質を出してほしいというアンケートの結果もあります。

患者さんも抗生物質を早く飲んだ方が早く治ると思っているのだと思います。

また、患者さんにとっては薬剤耐性と言うのは意識してないのは当然のことだとも思います。

必要な時に必要な日数だけ抗生剤を投与し、抗生剤の種類も上記の3つを意識しながら処方する必要があります。

例えば、最近多い咽頭炎に関しては約90%がウイルス性と言われており、抗生剤は不要と言われています。

特に成人に関しては、溶連菌感染も少なくウイルス性であるため、咽頭炎で抗生剤の同意は不要であることが圧倒的に多いといわれています。

ただし、咽頭炎でも、38度の高熱、リンパ節が腫れている、扁桃に白苔がついているなどの所見があれば、A型溶連菌の可能性があり、抗生剤を投与することもあります。

その際の抗生剤は、ペニシリン系となります。といってもA型溶連菌でも、自然軽快しますので抗生剤投与を処方すべきではないという話もあります。

患者さんを目の前にすると早く治してあげたいという気持ちを持つことは当然としながらも、AMRのことを考え、安易な抗生剤投与は控えなければなりません。

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2019年1月14日 月曜日

ピートルの市販後調査

ピートル開始3か月後の市販後調査がでました。

今回はリンの低下や副作用を見たもので、気になる鉄関係(鉄、フェリチンなど)、貧血のデータはありませんでした。

リンに関しては初回投与量750㎎で「約1.1」低下していました。

まずまずの低下率だと思います。

気になる副作用ですが、もともと、鉄剤が入っているため下痢になりやすい薬で、4人に1人くらいは下痢の副作用があるといわれていました。

実際は6.58%の方に下痢を発症したということで、臨床試験の時よりは頻度は少ないといえます。

ただ、もともと下痢をしやすい方に関しては、ピートルを飲むと約4分の1の方に、下痢を引き起こしてしまうので、下痢をしやすい患者さんに対しては要注意でしょう。

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2019年1月10日 木曜日

副甲状腺腫大~透析の合併症

透析の合併症に二次性副甲状腺機能亢進症というものがあります。

副甲状腺が腫れてきて、PTHというホルモンが多くなり、骨や心臓に影響を与えます。

透析学会のガイドラインではこのPTHの目標範囲を「60-240」と定められています。

PTHをコントロールするために、ビタミンD(ロカルトロール、オキサロール)やカルシウム受容体薬(レグパラ、オルケディア、パーサビブ)などを投与します。

ほとんどの患者さんで上記の薬の内服薬や注射薬でPTHが管理できるようになりました。 しかし、少数ですが、薬を投与してもPTHが高く、下がりにくい方がいらっしゃいます。

そのような患者さんは副甲状腺が、結節性過形成と言って、大きくなってしまい、ビタミンDやカルシウム受容体薬が効きづらくなっている可能性があります。

副甲状腺のエコーを見て、体積が大きくなっていないか確認する必要があります。

以前では、結節性過形成まで行くと、ビタミンD静注パルスでは効果が乏しいといわれていましたが、最近では、ビタミンD静注パルスとCa受容体作動薬との組み合わせで副甲状腺腫大が退縮するという報告もあります。

それでも効果が乏しい場合は手術が必要になってくると思います。

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2019年1月 7日 月曜日

インフルエンザ迅速検査

近々、インフルエンザが流行してくるでしょう。

インフルエンザの場合、38度以上の発熱や咳などがあれば、流行期の場合、診断率が高いと言われています。

一方でインフルエンザ迅速検査の感度は6割から7割程度。

インフルエンザ検査の結果が陰性だった場合、本当にインフルエンザではないのか?という点が常に問題になります。

基本的には陰性の場合、インフルエンザではないと判断し、インフルエンザの薬も処方しません。

原則はそうですが、それ以外の要素を考慮する時があります。

たとえ陰性であっても、「臨床の感」としてインフルエンザだろうと思われる場合で、感染症が悪化しやすいハイリスクの患者さん、入試などの人生の重大イベントを控える場合など患者さんの状況を考慮しないときの場合。

もちろん、正しいとは言えませんが、ドクターの価値観はそこにもあるかもしれません。

インフルエンザワクチンが国民の4人から5人の1人行われていることからも、「インフルエンザ」というウイルス感染は国民全体が認知している感染症です。

それだけに自分自身の体はもちろん、周囲への配慮等を心配される方々が多くいらっしゃいます。

我々医師は、病因を特定し、それに対する治療を選択するのが原則で、インフルエンザも迅速検査が陽性の場合、インフルエンザウイルス感染という原因が特定されたわけなので、それに従い抗生剤を投与します。

ただ、迅速検査があるがゆえに「医師としての臨床の感」が応用できない場合はあります。

例えば、ウイルス感染が疑わしいけど、細菌感染も否定的ない場合、念のため抗生物質を処方することがあります。

しかし、このインフルエンザ迅速検査の場合、陽性と陰性がはっきり分かれていますので陰性では抗生剤を出さないということになります。

「医師としての臨床の感」が出しづらいのです。

念のために出しておこうということが極めてしづらいということです。

もちろん、臨床の感に頼りっきりになってしまうと、正診率や耐性菌の問題以外にも、世の中にはインフルエンザが増大し、学校や職場に多大なる影響が出てくるのは間違いありません。

結果的にインフルエンザでなかった場合は良いのですが、迅速検査は感度が決して良好ではない、遅れて陽性になることがあるだけに、迅速検査は非常にありがたく、非常に便利なのですが、迅速検査があるが故に難しいこともあります。

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2019年1月 4日 金曜日

受付の重要性

新聞の中にかかりつけ医決めていますか?と言うコラムがありました。

記事の中には、

良い医療機関を探すには、クリニックならまず電話で「ワクチンは受けれますか?費用は?何時ごろ行けばいいですか?」などとたずね、受付の対応を見る。

対応が悪ければ院長がそれを許していると言うこと。

良さそうなところが数カ所に絞れたら予防接種や風などの際に受診する。


と書いておりました。

これは自分に合うかかりつけ医を探す1つの方法例として書かれています。

記事を読むと、受付の対応の大切さが重要だと認識させられます。

確かに、クリニックへの電話あるいは直接の来院に関しては、まずは受付が対応します。

受付の対応で患者さんのイメージも変わると思います。

私も、仕事や日常生活で困ったことがあればいろんな会社に電話相談することがあります。

その際の対応でこちらの気持ちや安心感も変わってきます。

ですので受付の対応というのはすごく大切であり、昔から「クリニックの顔」と言われているだけのことがあり大切な仕事だと考えております。

当院では4人の事務員がいますが、非常にに対応や挨拶も、よく気がつくと患者様からも評判で良く非常によくやってくれております。

患者さんへの対応を行いながら、他の仕事もこなしていかなければなりません。

今年も、スタッフ教育に、気を引き締めながら、受付に対してクリニックの顔として恥ずかしくないようなさらに信頼されるスタッフになってほしいと考えています。

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